Proefschrift

PSYCHOSOMATIC THERAPY FOR PATIENTS WITH PERSISTENT SOMATIC SYMPTOMS IN PRIMARY CARE: EFFECTIVENESS, COSTS AND WORKING MECHANISMS Margreet Wortman

PSYCHOSOMATIC THERAPY FOR PATIENTS WITH PERSISTENT SOMATIC SYMPTOMS IN PRIMARY CARE: EFFECTIVENESS, COSTS AND WORKING MECHANISMS MARGREET WORTMAN

WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͗ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ͕ ĐŽƐƚƐ ĂŶĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ͘ dŚĞƐŝƐ sƌŝũĞ hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ ŵƐƚĞƌĚĂŵ͕ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ dŚŝƐ ƚŚĞƐŝƐ ǁĂƐ ĮŶĂŶĐŝĂůůLJ ƐƵƉƉŽƌƚĞĚ ďLJ Ă ĚŽĐƚŽƌĂů ŐƌĂŶƚ ĨŽƌ ƚĞĂĐŚĞƌƐ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ƵƚĐŚ ZĞƐĞĂƌĐŚ ŽƵŶĐŝů ;EtKͿ ;ŐƌĂŶƚ ŶŽ͘ ϬϮϯ͘ ϬϬϴ͘ ϬϭϬͿ ĂŶĚ ďLJ ŽŶDǁ ;ŐƌĂŶƚ ŶƵŵďĞƌ ϴϰϯϬϬϭ ϴϬϮͿ ĂŶĚ ƚŚĞ ^ƚŽīĞůƐͲ,ŽƌŶƐƚƌĂ &ŽƵŶĚĂƟŽŶ͘ /^ E͗ ϵϳϴͲϵϰͲϲϰϭϵͲϵϱϳͲϭ ƵƚŚŽƌ͗ DĂƌŐƌĞĞƚ tŽƌƚŵĂŶ >ĂLJŽƵƚ͗ /ůƐĞ DŽĚĚĞƌഩͮ ഩǁǁǁ͘ ŝůƐĞŵŽĚĚĞƌ͘ Ŷů WƌŝŶƚĞĚ ďLJ͗ 'ŝůĚĞƉƌŝŶƚ ŶƐĐŚĞĚĞഩͮ ഩǁǁǁ͘ ŐŝůĚĞƉƌŝŶƚ͘ Ŷů &ůŝƉŬ͗ Ξ ϮϬϮϯ͕ D͘ ^͘ ,͘ tŽƌƚŵĂŶ͘ ůů ƌŝŐŚƚƐ ƌĞƐĞƌǀĞĚ͘ EŽ ƉĂƌƚ ŽĨ ƚŚŝƐ ƉƵďůŝĐĂƟŽŶ ŵĂLJ ďĞ ƌĞƉƌŽĚƵĐĞĚ͕ ƐƚŽƌĞĚ ŝŶ Ă ƌĞƚƌŝĞǀĂů ƐLJƐƚĞŵ͕ Žƌ ƚƌĂŶƐŵŝƩĞĚ͕ ŝŶ ĂŶLJ ĨŽƌŵ Žƌ ďLJ ĂŶLJ ŵĞĂŶƐ͕ ĞůĞĐƚƌŽŶŝĐ͕ ŵĞĐŚĂŶŝĐĂů͕ ƉŚŽƚŽĐŽƉLJŝŶŐ͕ ƌĞĐŽƌĚŝŶŐ Žƌ ŽƚŚĞƌǁŝƐĞ͕ ǁŝƚŚŽƵƚ ƉƌŝŽƌ ǁƌŝƩĞŶ ƉĞƌŵŝƐƐŝŽŶ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ĂƵƚŚŽƌ͘

sZ/: hE/s Z^/d /d PSYCHOSOMATIC THERAPY FOR PATIENTS WITH PERSISTENT SOMATIC SYMPTOMS IN PRIMARY CARE: EFFECTIVENESS, COSTS AND WORKING MECHANISMS ACADEMISCH PROEFSCHRIFT ƚĞƌ ǀĞƌŬƌŝũŐŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ŐƌĂĂĚ ŽĐƚŽƌ ĂĂŶ ĚĞ sƌŝũĞ hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ ŵƐƚĞƌĚĂŵ͕ ŽƉ ŐĞnjĂŐ ǀĂŶ ĚĞ ƌĞĐƚŽƌ ŵĂŐŶŝĮĐƵƐ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ :͘ :͘ '͘ 'ĞƵƌƚƐ͕ ŝŶ ŚĞƚ ŽƉĞŶďĂĂƌ ƚĞ ǀĞƌĚĞĚŝŐĞŶ ƚĞŶ ŽǀĞƌƐƚĂĂŶ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŽŵŽƟĞĐŽŵŵŝƐƐŝĞ ǀĂŶ ĚĞ &ĂĐƵůƚĞŝƚ ĚĞƌ 'ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ ŽƉ ǀƌŝũĚĂŐ ϭ ĚĞĐĞŵďĞƌ ϮϬϮϯ Žŵ ϭϭ͘ ϰϱ ƵƵƌ ŝŶ ĞĞŶ ďŝũĞĞŶŬŽŵƐƚ ǀĂŶ ĚĞ ƵŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ͕ Ğ ŽĞůĞůĂĂŶ ϭϭϬϱ ĚŽŽƌ DĂƌŐƌĞƚŚĂ ^ŽƉŚŝĂ ,ĞŶĚƌŝĐĂ tŽƌƚŵĂŶ ŐĞďŽƌĞŶ ƚĞ 'ĞůĞĞŶ

ƉƌŽŵŽƚŽƌĞŶ͗ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ ,͘ ͘ ǀĂŶ ĚĞƌ ,ŽƌƐƚ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ t͘ :͘ :͘ ƐƐĞŶĚĞůŌ ĐŽƉƌŽŵŽƚŽƌĞŶ͗ Ěƌ͘ d͘ ͘ ŽůĚĞ ,ĂƌƚŵĂŶ Ěƌ͘ ͘ sŝƐƐĞƌ ƉƌŽŵŽƟĞĐŽŵŵŝƐƐŝĞ͗ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ :͘ ĞŬŬĞƌ Ěƌ͘ ͘ ,͘ ůĂŶŬĞŶƐƚĞŝŶ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ W͘ :͘ ǀĂŶ ĚĞƌ tĞĞƐ ƉƌŽĨ͘ Ěƌ͘ :͘ '͘ D͘ ZŽƐŵĂůĞŶ Ěƌ͘ :͘ d͘ ǀĂŶ ƵƐƐĐŚďĂĐŚ

CONTENTS ŚĂƉƚĞƌ ϭ͘ 'ĞŶĞƌĂů ŝŶƚƌŽĚƵĐƟŽŶ ŚĂƉƚĞƌ Ϯ͘ ƌŝĞĨ ŵƵůƟŵŽĚĂů ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ ĨĞĂƐŝďŝůŝƚLJ ĂŶĚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĞīĞĐƚƐ͘ &ĂŵŝůLJ WƌĂĐƟĐĞ͘ ϮϬϭϲ͖ ϯϯ;ϰͿ͗ ϯϰϲͲϱϯ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϯ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ĨƌĞƋƵĞŶƚůLJ ĂƩĞŶĚŝŶŐ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ǁŝƚŚ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ƚŚĞ KZWh^ ƚƌŝĂů͗ ƐƚƵĚLJ ƉƌŽƚŽĐŽů ĨŽƌ Ă ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů͘ dƌŝĂůƐ͘ ϮϬϭϵ͖ ϮϬ;ϭͿ͗ ϲϵϳ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϰ͘ īĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ ƌĞƐƵůƚƐ ĨƌŽŵ ƚŚĞ KZWh^ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͘ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ZĞƐĞĂƌĐŚ͘ ϮϬϮϯ͖ ϭϲϳ͗ ϭϭϭϭϳϴ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϱ͘ WĞƌĐĞŝǀĞĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͗ Ă ƋƵĂůŝƚĂƟǀĞ ƐƚƵĚLJ͘ D: KƉĞŶ͘ ϮϬϮϮ͖ ϭϮ;ϭͿ͗ ĞϬϱϳϭϰϱ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϲ͘ ŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ ƐLJƐƚĞŵĂƟĐ ƌĞǀŝĞǁ͘ W>Ž^ KŶĞ͘ ϮϬϭϴ͖ ϭϯ;ϭϬͿ͗ ĞϬϮϬϱϮϳϴ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϳ͘ ŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ƵƐƵĂů ĐĂƌĞ͘ ^ƵďŵŝƩĞĚ͘ ŚĂƉƚĞƌ ϴ͘ 'ĞŶĞƌĂů ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶ ƉƉĞŶĚŝĐĞƐ͘ ^ƵŵŵĂƌLJ ƵƚĐŚ ^ƵŵŵĂƌLJͬ EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ ƐĂŵĞŶǀĂƫŶŐ ĂŶŬǁŽŽƌĚ ďŽƵƚ ƚŚĞ ĂƵƚŚŽƌ >ŝƐƚ ŽĨ ƉƵďůŝĐĂƟŽŶƐ 9 Ϯϱ ϰϯ ϳϭ ϭϯϭ ϭϱϳ ϮϬϳ Ϯϯϭ Ϯϰϴ Ϯϱϰ ϮϲϬ Ϯϲϲ Ϯϲϴ

CHAPTER 1. 'ĞŶĞƌĂů ŝŶƚƌŽĚƵĐƟŽŶ

ϭϬ 1 CHAPTER 1 ' E Z > /EdZK h d/KE͞ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝƐ ƚŚĞ ďĞƐƚ ŽĨ ďŽƚŚ ǁŽƌůĚƐ͘ dŚĞƌĞ ŝƐ ƚĂůŬŝŶŐ ĂŶĚ ƚŚĞƌĞ͛ Ɛ ƚŚĞ ĞdžĞƌĐŝƐĞƐ ƚŽ ƌĞĂůůLJ ĨĞĞů ǁŚĂƚ ŝƐ ŚĂƉƉĞŶŝŶŐ ĂŶĚ ƚŽ ƌĞůĂdž͘ ΀͙ ΁ &Žƌ ŵĞ͕ ƚŚĂƚ ĐŽŵďŝŶĂƟŽŶ of ĐŽŶǀĞƌƐĂƟŽŶ͕ ƚĂůŬŝŶŐ ĂŶĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞƐ ƌĞĂůůLJ ŝƐ Ă ŐŽůĚĞŶ ĐŽŵďŝŶĂƟŽŶ ƚŚĂƚ LJŽƵ ĚŽŶ͛ ƚ ƐĞĞ ĞŶŽƵŐŚ ŝŶ ŽƚŚĞƌ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ͘͟ ΀&ĞŵĂůĞ͕ ƉĂƟĞŶƚ͕ ŵƐƚĞƌĚĂŵ΁ PERSISTENT SOMATIC SYMPTOMS TERMINOLOGY, PREVALENCE AND SYMPTOMS DĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;Dh^Ϳ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ĚĞĮŶĞĚ ĂƐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ǁŚŽƐĞ ŽƌŝŐŝŶƐ ƌĞŵĂŝŶ ƵŶĐůĞĂƌ ĂŌĞƌ ĂĚĞƋƵĂƚĞ ŚŝƐƚŽƌLJ ƚĂŬŝŶŐ͕ ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ ĂŶĚ ĐĂƌĞĨƵů ĐŽŶƐŝĚĞƌĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ ƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĐŽŶƚĞdžƚ ďLJ Ă ƉŚLJƐŝĐŝĂŶ ;ϭͿ͘ ůƚŚŽƵŐŚ ƚŚĞ ƚĞƌŵ ͚ DĞĚŝĐĂůůLJ hŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ^LJŵƉƚŽŵƐ ;Dh^Ϳ͛ ǁĂƐ ĐŽŵŵŽŶůLJ ƵƐĞĚ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĂŶĚ ƌĞƐĞĂƌĐŚ͕ ĂŶĚ ĂůƚŚŽƵŐŚ ŝƚ ŝƐ ƐĐŝĞŶƟĮĐĂůůLJ ŶĞƵƚƌĂů͕ ŵĂŶLJ ĨĞĞů ƚŚĞ ƚĞƌŵ ƚŽ ďĞ ƵŶƐĂƟƐĨĂĐƚŽƌLJ ;ϮͿ͘ /ƚ ŵŝŐŚƚ ŐĞŶĞƌĂƚĞ ĐŽŶŶŽƚĂƟŽŶƐ ƚŚĂƚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ǁŝƚŚŽƵƚ ŽďǀŝŽƵƐ ŽƌŐĂŶŝĐ ƉĂƚŚŽůŽŐLJ ŵƵƐƚ ďĞ ŝŶ ƚŚĞ ŵŝŶĚ ;Ϯ͕ ϯͿ͕ ǁŚŝĐŚ ĐƌĞĂƚĞƐ ĂŶ ƵŶĚĞƐŝƌĂďůĞ ĚŝǀŝƐŝŽŶ ďĞƚǁĞĞŶ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂŶĚ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĐĂƵƐĞƐ ĂŶĚ ŝƐ ƐƟŐŵĂƟnjŝŶŐ ;ϰͿ͘ WƌĞǀŝŽƵƐ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ƐŚŽǁĞĚ ƚŚĂƚ ƚŚĞ ƚĞƌŵ ͚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͛ ;W^^Ϳ ŝƐ ŵŽƌĞ ĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚĞ ĂĐĐŽƌĚŝŶŐ ƚŽ ƉĂƟĞŶƚƐ͕ ǁŚĞŶ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ Dh^ ;ϱ͕ ϲͿ͘ W^^ ŝƐ ƵƐĞĚ ĂƐ ĂŶ ƵŵďƌĞůůĂ ƚĞƌŵ ƚŽ ĚĞƐĐƌŝďĞ ƐƵďũĞĐƟǀĞůLJ ĚŝƐƚƌĞƐƐŝŶŐ ƐŽŵĂƟĐ ĐŽŵƉůĂŝŶƚƐ͕ ŝƌƌĞƐƉĞĐƟǀĞ ŽĨ ƚŚĞŝƌ ĞƟŽůŽŐLJ͕ ƚŚĂƚ ĂƌĞ ƉƌĞƐĞŶƚ ŽŶ ŵŽƐƚ ĚĂLJƐ ĨŽƌ Ăƚ ůĞĂƐƚ ƐĞǀĞƌĂů ŵŽŶƚŚƐ ;ϳͿ͘ ZĞĐĞŶƚůLJ͕ ĂŶ ŝŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů ŐƌŽƵƉ ŽĨ ĞdžƉĞƌƚƐ͕ ƚŚĞ hZKE dͲ^KD EĞƚǁŽƌŬ͕ ƌĞĂĐŚĞĚ ĐŽŶƐĞŶƐƵƐ ŽŶ W^^ ĂƐ Ă ͞ ǁŽƌŬŝŶŐ ƚĞƌŵ͘͟ W^^ ŝƐ ĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ Ă ĐůŝŶŝĐĂůůLJ ƵƐĞĨƵů͕ ĂĐĐĞƉƚĂďůĞ͕ ĂŶĚ ŶŽŶͲƐƟŐŵĂƟnjŝŶŐ ĚŝĂŐŶŽƐƟĐ ƚĞƌŵ͕ ĨŽƌ ďŽƚŚ ƉĂƟĞŶƚƐ ĂŶĚ ƉŚLJƐŝĐŝĂŶƐ ;ϴͿ͘ ^Ž͕ ƚŚĞ ƚĞƌŵƐ Dh^ ĂŶĚ W^^ ƌĞĨĞƌ ƚŽ ƐŝŵŝůĂƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ǁŚŝĐŚ W^^ ĂĚĚƌĞƐƐĞƐ ĨĂĐƚŽƌƐ ƚŚĂƚ ŵĂLJ ĂīĞĐƚ ƚŚĞ ƐĞǀĞƌŝƚLJ ĂŶĚ ĚƵƌĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ƌĞŐĂƌĚůĞƐƐ ŽĨ ǁŚĞƚŚĞƌ ƚŚĞ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂƌĞ ĞdžƉůĂŝŶĞĚ Žƌ ŶŽƚ͘ /ƚ ŝƐ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚ ƚŽ ŶŽƚĞ ƚŚĂƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ŵĂLJ ŚĂǀĞ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƚŚĞ ĐŽŶƚĞdžƚ ŽĨ ĂŶ ŝůůŶĞƐƐ ;ĂĚĞƋƵĂƚĞůLJ ƚƌĞĂƚĞĚͿ Žƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƚŚĞ ĂďƐĞŶĐĞ ŽĨ Ă ŬŶŽǁŶ ŝůůŶĞƐƐ ;ϵ͕ ϭϬͿ͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ƚŚĞƐŝƐ͕ ǁĞ ƵƐĞ ƚŚĞ ƚĞƌŵ W^^ ŝŶƐƚĞĂĚ ŽĨ Dh^͕ ĂůƚŚŽƵŐŚ ǁĞ ƵƐĞĚ ƚŚĞ ƚĞƌŵ Dh^ ŝŶ ŽƵƌ ŝŶŝƟĂů ƉĂƉĞƌƐ͘ W^^ ŝƐ ŚŝŐŚůLJ ƉƌĞǀĂůĞŶƚ ŝŶ ƐŽĐŝĞƚLJ ĂŶĚ ŽŌĞŶ ƐĞĞŶ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ͕ ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ĂŶĚ ŵĞŶƚĂů ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ;ϭϭ͕ ϭϮͿ͘ dŚĞ ŵĂũŽƌŝƚLJ ŽĨ ƚŚĞ ŐĞŶĞƌĂů ƉŽƉƵůĂƟŽŶ ;ϴϬйͿ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐ ŽŶĞ Žƌ ŵŽƌĞ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ŽŶĞ ŵŽŶƚŚ ;ϭϯ͕ ϭϰͿ͘ /Ŷ ŵŽƐƚ ĐĂƐĞƐ͕ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĚŝƐĂƉƉĞĂƌ͕ ďƵƚ ĂďŽƵƚ ϮϬͲϮϱй ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŚŽ ŚĂǀĞ ĐŽŶƐƵůƚĞĚ ƚŚĞŝƌ

ϭϭ 1 GENERAL INTRODUCTION ŐĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟƟŽŶĞƌ ǁŝƚŚ ƉŚLJƐŝĐĂů ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĚĞǀĞůŽƉ W^^ ĂŶĚ ƐƟůů ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞ ƚŚĞŵ ŽŶĞ LJĞĂƌ ĂŌĞƌ ƚŚĞŝƌ ĮƌƐƚ ĐŽŶƐƵůƚĂƟŽŶ ;ϭϱͿ͘ ĞƉĞŶĚŝŶŐ ŽŶ ƚŚĞ ƐĞǀĞƌŝƚLJ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ƚŚĞ ĚĞĮŶŝƟŽŶ ƵƐĞĚ͕ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŝƐ ŵƵĐŚ ŵŽƌĞ ĐŽŵŵŽŶ ƚŚĂŶ ŐĞŶĞƌĂůůLJ ĂƐƐƵŵĞĚ ;ϭϲͿ͘ W^^ ŝŶĐůƵĚĞƐ Ă ǁŝĚĞ ƌĂŶŐĞ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ƐƵĐŚ ĂƐ ƉĂŝŶ͕ ŚĞĂĚĂĐŚĞ͕ ĚŝnjnjŝŶĞƐƐ͕ ĨĂƟŐƵĞ͕ ŶĂƵƐĞĂ͕ ĂŶĚ ƐůĞĞƉ ƉƌŽďůĞŵƐ͘ ůƐŽ͕ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ĮďƌŽŵLJĂůŐŝĂ͕ ŝƌƌŝƚĂďůĞ ďŽǁĞů ƐLJŶĚƌŽŵĞ͕ ĐŚƌŽŶŝĐ ĨĂƟŐƵĞ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ĂŶĚ ĐŚƌŽŶŝĐ ďĞŶŝŐŶ ƉĂŝŶ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ;ϭϳͿ ĐŽŵĞ ƵŶĚĞƌ ƚŚĞ ƐĂŵĞ ƵŵďƌĞůůĂ ƚĞƌŵ͘ WĂƟĞŶƚƐ ĐĂŶ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞ ǀĂƌŝŽƵƐ W^^ ĐŽŶĐŽŵŝƚĂŶƚůLJ͘ dŚĞƌĞ ŵĂLJ ďĞ ŽǀĞƌůĂƉ ŽĨ ĚŝīĞƌĞŶƚ ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ ĂŶĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ǁŝƚŚŝŶ ĚŝīĞƌĞŶƚ ŵĞĚŝĐĂů ƐƉĞĐŝĂůƟĞƐ ;ϭϴͿ͘ MULTIFACTORIAL MECHANISMS OF PSS ůƚŚŽƵŐŚ ĞǀŝĚĞŶĐĞ ŽŶ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚĂů ĂƐƉĞĐƚƐ͕ ƌŝƐŬ ĨĂĐƚŽƌƐ ĂŶĚ ƉƌŽŐŶŽƐƟĐ ĨĂĐƚŽƌƐ ŽĨ ƚŚĞ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƐŽŵĂƟĐ ĚŝƐĞĂƐĞƐ͕ ƐŽŵĂƚŽĨŽƌŵ ĂŶĚ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ ŝƐ ƐĐĂƌĐĞ͕ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŝŶ ƌĞĐĞŶƚ LJĞĂƌƐ ŚĂƐ ůĞĚ ƚŽ Ă ďĞƩĞƌ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ŽĨ ƚŚĞ ŵƵůƟĨĂĐƚŽƌŝĂů ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞ ;ϭϵͿ͘ >ƂǁĞ ĂŶĚ ĐŽůůĞĂŐƵĞƐ ĚĞǀĞůŽƉĞĚ Ă ͚ W^^ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵŽĚĞů͛ ĨŽƌ ͚ ĞƟŽůŽŐŝĐĂů ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ͛ ŝŶ ǁŚŝĐŚ ƚŚĞLJ ĚĞƐĐƌŝďĞ ƵŶĚĞƌůLJŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ͕ ǁŚŝĐŚ ĂƌĞ ƉƌĞƐƵŵĞĚ ƚŽ ďĞ ĐĂƵƐĂůůLJ ŝŶǀŽůǀĞĚ ŝŶ ƚŚĞ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;ϳͿ͘ dŚŝƐ ŵŽĚĞů ŝƐ ĚĞƌŝǀĞĚ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ŵŽĚĞů ǁŚŝĐŚ ĂƐƐƵŵĞƐ ŵƵůƟĨĂĐƚŽƌŝĂů ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ǁŝƚŚ ƉƌĞĚŝƐƉŽƐŝŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ͕ ƚƌŝŐŐĞƌŝŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ͕ ŵĂŝŶƚĂŝŶŝŶŐͬ ĂŐŐƌĂǀĂƟŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ ĂŶĚ ŝŶƚĞƌĂĐƟŽŶ ŽĨ ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ ;ϳ͕ ϮϬͿ͘ ZĞĐĞŶƚ ĮŶĚŝŶŐƐ ƐŚŽǁ ƚŚĂƚ ƚŚĞ ƐƚƌŽŶŐĞƐƚ ƉƌĞĚŝĐƚŽƌƐ ŽĨ W^^ ĂƌĞ ƐƚƌĞƐƐ͕ ŶĞƵƌŽƟĐŝƐŵ͕ ŵĞŶƚĂů ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ ĂŶĚ ŶƵŵďĞƌ ĂŶĚ ƉĞƌĐĞƉƟŽŶ ŽĨ ďŽĚŝůLJ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;ϮϭͿ͘ ^ŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ ůŝŬĞ ǁŽƌŬ ƐƚĂƚƵƐ͕ ŚĞĂůƚŚ ůŝƚĞƌĂĐLJ͕ ƐƟŐŵĂƟnjĂƟŽŶ ĐĂŶ ďĞ ďŽƚŚ ƉƌĞĚŝƐƉŽƐŝŶŐ ĂŶĚ ŵĂŝŶƚĂŝŶŝŶŐͬ ĂŐŐƌĂǀĂƟŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ ŽĨ W^^ ;ϮϮͿ͘ WƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĂŶĚ ƐŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ͕ Žƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ ĂƉƉĞĂƌ ƚŽ ƉůĂLJ ĂŶ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚ ƌŽůĞ ŝŶ ƚŚĞ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ĂŶĚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶĐĞ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ƚŚĂƚ ůĞĂĚ ƚŽ W^^ ;ϳ͕ ϵͿ͘ dŚĞ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ŽĨ ƚŚĞƐĞ ƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ ŵĂLJ ŚĞůƉ ƚŽ ŝŵƉƌŽǀĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ W^^͘ IMPACT ON PATIENT, GENERAL PRACTITIONER AND SOCIETY WĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ƐƵīĞƌ ďĞĐĂƵƐĞ ŽĨ ƚŚĞŝƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ŵĂLJ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ŝŵƉĂŝƌŵĞŶƚ͕ ŝŶƚĞƌĨĞƌĞŶĐĞ ǁŝƚŚ ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ Ăƚ ǁŽƌŬ ;Ϯϯ͕ ϮϰͿ͕ ĂŶĚ Ă ƌĞĚƵĐĞĚ ƋƵĂůŝƚLJ ŽĨ ůŝĨĞ ;ϵ͕ ϭϭ͕ ϮϱͿ͘ dŚĞLJ ĂƌĞ Ăƚ ƌŝƐŬ ŽĨ ƵŶĚĞƌŐŽŝŶŐ ƵŶŶĞĐĞƐƐĂƌLJ ƚĞƐƚƐ ĂŶĚ ƌĞĨĞƌƌĂůƐ ĂŶĚ ƚŚƵƐ Ăƚ ƌŝƐŬ ĨŽƌ ŝĂƚƌŽŐĞŶŝĐ ĚĂŵĂŐĞ ;Ϯϲ͕ ϮϳͿ͘ &ƵƌƚŚĞƌŵŽƌĞ͕ ŵĂŶLJ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂƌĞ ŽŌĞŶ ĚŝƐƐĂƟƐĮĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ŵĞĚŝĐĂů ĐĂƌĞ ƚŚĞLJ ƌĞĐĞŝǀĞ͘ dŚĞLJ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞ Ă ůĂĐŬ ŽĨ ĞŵƉĂƚŚLJ ĂŶĚ ƐƵƉƉŽƌƚ ΀Ϯϴ΁͕ ĨĞĞů ƐƟŐŵĂƟnjĞĚ ĂŶĚ ŶŽƚ ƚĂŬĞŶ ƐĞƌŝŽƵƐůLJ͘ dŚĞLJ ĂƌĞ ǁŽƌƌŝĞĚ ďĞĐĂƵƐĞ ŶĞŝƚŚĞƌ ƚŚĞLJ ŶŽƌ ƚŚĞŝƌ ƉŚLJƐŝĐŝĂŶƐ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚ ǁŚĞƌĞ ƚŚĞ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŽƌŝŐŝŶĂƚĞ ĨƌŽŵ ;Ϯϱ͕ ϮϴͿ͘ ŽŶƐĞƋƵĞŶƟĂůůLJ͕ Ă ƐŵĂůů ŐƌŽƵƉ ŽĨ ƚŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ;ϯͲϭϬйͿ ǀŝƐŝƚ ƚŚĞŝƌ ŐĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟƟŽŶĞƌ ĞdžĐĞƐƐŝǀĞůLJ ;Ϯϲ͕ ϮϵͿ͘

ϭϮ 1 CHAPTER 1 'ĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟƟŽŶĞƌƐ ;'WƐͿ ŽŌĞŶ ƉĞƌĐĞŝǀĞ ƚŚĞŝƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂƐ ĚŝĸĐƵůƚ ƚŽ ŵĂŶĂŐĞ ;ϯϬͿ͘ DĂŶLJ 'WƐ ĐŽŶƐŝĚĞƌ W^^ ƚŽ ďĞ ĂŶ ĞdžƉƌĞƐƐŝŽŶ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĚŝƐƚƌĞƐƐ͕ ǁŚŝůĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ĨĂŝů ƚŽ ƐĞĞ ƚŚĞ ĐŽŶŶĞĐƟŽŶ ďĞƚǁĞĞŶ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ĚŝƐƚƌĞƐƐ ;ϯϭͿ͘ DŽƌĞŽǀĞƌ͕ 'WƐ ƚĞŶĚ ƚŽ ďĞůŝĞǀĞ ƚŚĂƚ ƚŚĞƌĞ ŝƐ ĂŶ ŝŶĐŽŶŐƌƵĞŶĐĞ ďĞƚǁĞĞŶ ĞdžƉƌĞƐƐĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ĂĐƚƵĂů ďƵƌĚĞŶ ;ϯϮͿ͘ 'WƐ ĂůƐŽ ƌĞƉŽƌƚ ƚŚĂƚ ƚŚĞLJ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞ ƉƌŽďůĞŵƐ ŝŶ ĞdžƉůĂŝŶŝŶŐ ƚŚĞ ŽƌŝŐŝŶ ŽĨ ƚŚĞ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ƚŽ ƚŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ;ϯϯͿ͘ ůƚŚŽƵŐŚ ƐƚĞƉƉĞĚ ĐĂƌĞ ĂŶĚ Ă ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ ŝƐ ŽŌĞŶ ĞŵƉŚĂƐŝnjĞĚ ĂƐ ƵƐĞĨƵů ĨŽƌ ƚŚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ W^^͕ 'WƐ ĂƌĞ ƐƚƌƵŐŐůŝŶŐ ǁŝƚŚ ƚŚĂƚ ĂƉƉƌŽĂĐŚ ĂŶĚ ŽŌĞŶ ůĂĐŬ ƉĂƟĞŶƚ ĐĞŶƚĞƌĞĚŶĞƐƐ ;ϭϵ͕ ϯϰͿ͘ dŚŝƐ ŵŝƐŵĂƚĐŚ ďĞƚǁĞĞŶ 'WƐ ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚƐ ĞdžƉůĂŝŶƐ ǁŚLJ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂƌĞ ŽŌĞŶ ĚŝƐƐĂƟƐĮĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ŵĞĚŝĐĂů ĐĂƌĞ ƚŚĞLJ ƌĞĐĞŝǀĞ ;ϯϱͿ͘ >ŝŵŝƚĞĚ ĐŽŶƐƵůƚĂƟŽŶ ƟŵĞ͕ ůĂĐŬ ŽĨ ƐŬŝůůƐ ŽĨ ƚŚĞ 'W ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ƌĞƐŝƐƚĂŶĐĞ ƚŽǁĂƌĚƐ Ă ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ĂƩƌŝďƵƟŽŶ Ăůů ĐŽŶƚƌŝďƵƚĞ ƚŽ ƚŚŝƐ ŵŝƐŵĂƚĐŚ ;ϯϲͿ͘ KǀĞƌĂůů ŝŶ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ͕ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝƐ ŽŌĞŶ ĨƌĂŐŵĞŶƚĞĚ ĂŶĚ ŝƐ ĐŚĂůůĞŶŐŝŶŐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ǁŽƌŬĞƌƐ ;ϭϵͿ͘ dŚŝƐ ŵĂLJ ůĞĂĚ ƚŽ ĂŶ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ƵƟůŝnjĂƟŽŶ ŽĨ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ͗ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ƉŽƐĞ Ă ŵĂũŽƌ ďƵƌĚĞŶ ŽŶ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ƐLJƐƚĞŵƐ ǁŚŝĐŚ ŝƐ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ǁŝƚŚ ƐƵďƐƚĂŶƟĂů ĐŽƐƚƐ ĨŽƌ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ƐŽĐŝĞƚLJ ;ϯϳ͕ ϯϴͿ͘ ůƚŚŽƵŐŚ ƚŚĞ ŵĞĂŶ ƚŽƚĂů ĐŽƐƚƐ͕ ďŽƚŚ ƚŚĞ ƵƐĞ ŽĨ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ƐĞƌǀŝĐĞƐ ĂŶĚ ƉƌŽĚƵĐƟǀŝƚLJͲƌĞůĂƚĞĚ ĐŽƐƚƐ͕ ŝƐ ĞƐƟŵĂƚĞĚ ƚŽ ďĞ ǀĞƌLJ ŚŝŐŚ ;ϯϴͿ͕ ůŝƩůĞ ŝƐ ŬŶŽǁŶ ĂďŽƵƚ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ĂŶĚ ŵĞƚŚŽĚŽůŽŐŝĐĂů ƋƵĂůŝƚLJ ŽĨ ĞĐŽŶŽŵŝĐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶƐ ŽĨ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ MANAGEMENT OF PSS FROM BIOMEDICAL TO BIOPSYCHOSOCIAL APPROACH dŽĚĂLJ͕ ĚĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ƐŚŝŌŝŶŐ ƉĂƌĂĚŝŐŵ͕ ƚŚĞ ĚŽŵŝŶĂŶƚ ŵŽĚĞů ŽĨ ĚŝƐĞĂƐĞ ŝƐ ďŝŽŵĞĚŝĐĂů͕ ĂŶĚ ŝƚ ůĞĂǀĞƐ ůŝŵŝƚĞĚ ƌŽŽŵ ǁŝƚŚŝŶ ŝƚƐ ĨƌĂŵĞǁŽƌŬ ĨŽƌ ƚŚĞ ƐŽĐŝĂů͕ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů͕ ĂŶĚ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĚŝŵĞŶƐŝŽŶƐ ŽĨ ŝůůŶĞƐƐ͘ dŚĞ ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ŵŽĚĞů ; W^Ϳ ŵŽĚĞů ǁĂƐ ƉƌŽƉŽƐĞĚ ďLJ ŶŐĞů ŝŶ ϭϵϳϳ ƚŽ ďƌŽĂĚĞŶ ƚŚĞ ďŝŽŵĞĚŝĐĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ ďLJ ƉƌŽŵŽƟŶŐ Ă ŵŽƌĞ ŚƵŵĂŶŝƐƟĐ ƉĞƌƐƉĞĐƟǀĞ ŽŶ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ͕ ĂĐŬŶŽǁůĞĚŐŝŶŐ ŶŽƚ ŽŶůLJ ďŝŽůŽŐŝĐĂů ďƵƚ ĂůƐŽ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĂŶĚ ƐŽĐŝĂů ŝŶŇƵĞŶĐĞƐ ;ϮϬͿ͘ dŚĞƐĞ ďĂƐŝĐ ƉƌŝŶĐŝƉůĞƐ ŽĨ ƚŚĞ ŵŽĚĞů ŝŶĐůƵĚĞĚ ƚŚĞ ďŝŽůŽŐŝĐĂů͕ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĂŶĚ ƐŽĐŝĂů ĚŝŵĞŶƐŝŽŶƐ ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ͛ Ɛ ůŝĨĞ ĂŶĚ ƚŚĞ ƉĞƌĐĞƉƟŽŶ ƚŚĂƚ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ƐƵīĞƌƐ ĂƐ Ă ǁŚŽůĞ ĂŶĚ ŶŽƚ ĂƐ ŝƐŽůĂƚĞĚ ŽƌŐĂŶƐ͘ dŚĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ƐŚŽƵůĚ ƵƐĞ Ă ŚŽůŝƐƟĐ ĂƉƉƌŽĂĐŚ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ŝůůŶĞƐƐ͘ ;ϯϵͿ͘ ƉƌĂĐƟĐĂů ŝŵƉůĞŵĞŶƚĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ W^ ŵŽĚĞů ŝƐ ƚŽ ĞdžƉůŽƌĞ Ăůů ĚŝŵĞŶƐŝŽŶƐ ŽĨ ƚŚĞ ĐŽŵƉůĂŝŶƚ͕ ďĞ ŝƚ ^ŽŵĂƟĐ ;ďŝŽůŽŐŝĐĂůͿ͕ ŽŐŶŝƟǀĞ͕ ŵŽƟŽŶĂů͕ ĞŚĂǀŝŽƌĂů Žƌ ^ŽĐŝĂů͕ ŽŌĞŶ ĂďďƌĞǀŝĂƚĞĚ ƚŽ ^ ^ ;ϰϬͿ͘ dŚŝƐ ^ ^ͲĞdžƉůŽƌĂƟŽŶ ŝƐ ŵĂŝŶůLJ ƵƐĞĚ ďLJ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ƚŽ ŐĂŝŶ ŝŶƐŝŐŚƚ ŝŶƚŽ ŚŽǁ ǀĂƌŝŽƵƐ ĨĂĐƚŽƌƐ ŝŶŇƵĞŶĐĞ Žƌ ŵĂŝŶƚĂŝŶ W^^͘ dŚŝƐ ĞdžƉůŽƌĂƟŽŶ ŵŽĚĞů ƉƌŽǀŝĚĞƐ Ă ƐŚĂƌĞĚ ĚĞĮŶŝƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ W^^ ďLJ ƉĂƟĞŶƚ ĂŶĚ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů ĂŶĚ ĞŶƐƵƌĞƐ ĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚĞ ƌĞĨĞƌƌĂů ƚŽ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĂŶĚͬ Žƌ ƉŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ͘

ϭϯ 1 GENERAL INTRODUCTION /Ŷ ƉƌĞǀŝŽƵƐ ĚĞĐĂĚĞƐ͕ ƐĞǀĞƌĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŵŽĚĂůŝƟĞƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ǁĞƌĞ ĚĞǀĞůŽƉĞĚ ĂŶĚ ĂƉƉůŝĞĚ ŝŶ ǀĂƌŝŽƵƐ ƐĞƫŶŐƐ͘ DĂŶLJ ƉŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ͕ ƐƵĐŚ ĂƐ ĂŶƟĚĞƉƌĞƐƐĂŶƚ ĂŐĞŶƚƐ ĂŶĚ ĂŶƟĞƉŝůĞƉƟĐ ĚƌƵŐƐ͕ ĂŶĚ ŶŽŶͲƉŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ƚŚĂƚ ŵĂLJ ŝŶĐůƵĚĞ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ƉŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ͕ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ ĂŶĚ ŝŶǀĞƐƟŐĂƚĞĚ ;ϰϭ͕ ϰϮͿ͘ EŽŶͲƉŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽĐƵƐ ŽŶ ĂĚĚƌĞƐƐŝŶŐ ĐŽŐŶŝƟŽŶƐ͕ ďĞŚĂǀŝŽƌ͕ ĐŽƉŝŶŐ ƐƚLJůĞƐ͕ ĂŶĚ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ĐŽŶƐĞƋƵĞŶĐĞƐ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͘ dŚĞƐĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ŝŶĐůƵĚĞ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ƉŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ;ϰϭͿ͘ WƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ĐŽŐŶŝƟǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƉƐLJĐŚŽĚLJŶĂŵŝĐ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ŐĞŶĞƌĂůůLJ ƵƐĞĚ ƚŽ ĂĚĚƌĞƐƐ ƵŶĚĞƌůLJŝŶŐ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ ĂŶĚ ƉƌŽďůĞŵƐ͕ ĂŶĚ ĂƌĞ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ĐŚĂŶŐĞ ƚŚĞ ǁĂLJ ƉĂƟĞŶƚƐ ĐŽƉĞ ǁŝƚŚ ƚŚĞŝƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ŽƌĚĞƌ ƚŽ ŚĞůƉ ƚŚĞŵ ŵĂŶĂŐĞ ƚŚĞŝƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;ϰϭ͕ ϰϯͿ͘ WŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ĂƌĞ ƵƐƵĂůůLJ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂĐƟǀŝƚLJ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚƐ͕ ƐƵĐŚ ĂƐ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂĐƟǀŝƚLJ ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ ƌƵŶŶŝŶŐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉLJ͕ ;ϰϰͿ ǁŚŝĐŚ Ăŝŵ ƚŽ ŝŵƉƌŽǀĞ ƉŚLJƐŝĐĂů ĨƵŶĐƟŽŶ ďLJ ĞdžƉĂŶĚŝŶŐ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂĐƟǀŝƚLJ ĂŶĚ ƚŚĞƌĞďLJ ƌĞĚƵĐŝŶŐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;ϰϭͿ͘ sĂŶ ĞƐƐĞů ĂŶĚ ĐŽůůĞĂŐƵĞƐ ŝŶ ƚŚĞŝƌ ŽĐŚƌĂŶĞ ƌĞǀŝĞǁ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ĞīĞĐƚƐ ŽĨ ŶŽŶͲ ƉŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ŽŶ W^^ ĐŽŶĐůƵĚĞ ƚŚĂƚ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ƐĞĞŵ ƚŽ ďĞ ƐƵƉĞƌŝŽƌ ƚŽ ƵƐƵĂů ĐĂƌĞ Žƌ ǁĂŝƟŶŐ ůŝƐƚ ŝŶ ƚĞƌŵƐ ŽĨ ƌĞĚƵĐƟŽŶ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵ ƐĞǀĞƌŝƚLJ͘ ,ŽǁĞǀĞƌ͕ ĞīĞĐƚ ƐŝnjĞƐ ĂƌĞ ƐŵĂůů͘ dŚĞ ƌĞǀŝĞǁ ŽŶůLJ ĂůůŽǁƐ ƚĞŶƚĂƟǀĞ ĐŽŶĐůƵƐŝŽŶƐ ĨŽƌ ĚĂŝůLJ ƉƌĂĐƟĐĞ ;ϰϭͿ͘ &ƵƌƚŚĞƌŵŽƌĞ͕ ŵŽƐƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ĚŽ ŶŽƚ ĞĂƐŝůLJ ĂĐĐĞƉƚ d ĂƐ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĨŽƌ ƚŚĞŝƌ W^^ ;ϰϭ͕ ϰϱͿ͘ dŚĞ ĂƵƚŚŽƌƐ ŽĨ ƚŚĞ ƌĞǀŝĞǁ ƐƚĂƚĞĚ ƚŚĂƚ ƚŚĞ ŶƵŵďĞƌ ŽĨ ƐƚƵĚŝĞƐ ŝŶǀĞƐƟŐĂƟŶŐ ǀĂƌŝŽƵƐ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŵŽĚĂůŝƟĞƐ ;ŽƚŚĞƌ ƚŚĂŶ dͿ ŶĞĞĚƐ ƚŽ ďĞ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ĂŶĚ ƚŚĂƚ ƚŚŝƐ ŝƐ ĞƐƉĞĐŝĂůůLJ ƌĞůĞǀĂŶƚ ĨŽƌ ƉŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ;ϰϭͿ͘ STEPPED CARE PROCESS FOR TREATING PSS IN THE NETHERLANDS /Ŷ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ͕ ƚŚĞ ƵƚĐŚ ŽůůĞŐĞ ŽĨ 'ĞŶĞƌĂů WƌĂĐƟƟŽŶĞƌƐ ƉƵďůŝƐŚĞĚ ƚŚĞ ĞǀŝĚĞŶĐĞͲďĂƐĞĚ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŐƵŝĚĞůŝŶĞ ŽŶ W^^ ;ϭͿ͘ dŚŝƐ ŐƵŝĚĞůŝŶĞ ƉƌŽǀŝĚĞƐ 'WƐ ǁŝƚŚ ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĂƟŽŶƐ ĨŽƌ ƚŚĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ĂŶĚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ŵŝůĚ͕ ŵŽĚĞƌĂƚĞ͕ ĂŶĚ ƐĞǀĞƌĞ W^^ ;ϭͿ͘ dŚĞ ĚŝƐƟŶĐƟŽŶ ŝŶ ƐĞǀĞƌŝƚLJ ŽĨ W^^ ŝƐ ďĂƐĞĚ ŽŶ ƚŚĞ ŶƵŵďĞƌ ĂŶĚ ĚƵƌĂƟŽŶ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ƚŚĞ ůĞǀĞů ŽĨ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ŝŵƉĂŝƌŵĞŶƚ͘ ĂƐĞĚ ŽŶ ƚŚŝƐ ĚŝƐƟŶĐƟŽŶ͕ Ă ƐƚĞƉƉĞĚ ĐĂƌĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ŝƐ ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚ͕ ŝŶ ǁŚŝĐŚ ƚŚĞ 'W ƐƚĂƌƚƐ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ůĞĂƐƚ ŝŶƚĞŶƐŝǀĞ ĞīĞĐƟǀĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝŶǀŽůǀŝŶŐ ĞĚƵĐĂƟŶŐ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ŽŶ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ƐŚĂƌĞĚ ĚĞĐŝƐŝŽŶ ŵĂŬŝŶŐ ƚŽǁĂƌĚƐ Ă ƟŵĞͲĐŽŶƟŶŐĞŶƚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƉůĂŶ͕ ĂŶĚ ƌĞŐƵůĂƌ ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐ ĂƉƉŽŝŶƚŵĞŶƚƐ͘ /Ĩ ƚŚŝƐ ƐƚĞƉ ĚŽĞƐ ŶŽƚ ƉƌŽǀŝĚĞ ĂĚĞƋƵĂƚĞ ƌĞƐƵůƚƐ͕ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝƐ ŝŶƚĞŶƐŝĮĞĚ͘ /Ŷ ƚŚĞ ĐĂƐĞ ŽĨ ŵŽĚĞƌĂƚĞ Žƌ ƐĞǀĞƌĞ W^^ Ăƚ ĮƌƐƚ ƉƌĞƐĞŶƚĂƟŽŶ͕ ƚŚĞ 'W ĐĂŶ ĐŽŶƐŝĚĞƌ ĐŽŵďŝŶŝŶŐ ƚŚĞ ĮƌƐƚ ƐƚĞƉ ǁŝƚŚ ŝŵŵĞĚŝĂƚĞ ŝŶŝƟĂƟŽŶ ŽĨ ŵŽƌĞ ŝŶƚĞŶƐŝǀĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ͘ dŚŝƐ ŵŽƌĞ ŝŶƚĞŶƐŝǀĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝŶǀŽůǀĞƐ ĐŽůůĂďŽƌĂƟŶŐ ǁŝƚŚ Žƌ ƌĞĨĞƌƌŝŶŐ ƚŽ ŽƚŚĞƌ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůƐ ƐƵĐŚ ĂƐ Ă ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ Žƌ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ƉƌŽǀŝĚŝŶŐ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ Žƌ Ă ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝƐƚ͘ tŚĞŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ƐƵīĞƌ ĨƌŽŵ ƐĞǀĞƌĞ W^^͕ 'WƐ ĂƌĞ ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚ

ϭϰ 1 CHAPTER 1 ƚŽ ƌĞĨĞƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ƚŽ Ă ŵƵůƟĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJ ƚĞĂŵ Žƌ ĐůŝŶŝĐ ;ϰϲͿ͘ PSYCHOSOMATIC THERAPY ZĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂůƐ ŚĂǀĞ ƐŚŽǁŶ ďĞŶĞĮĐŝĂů ĞīĞĐƚƐ ŽĨ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ƉĂŝŶ͕ ĨĂƟŐƵĞ Žƌ ďŽǁĞů ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ W^^ ;ϰϳͿ͘ KƚŚĞƌ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ƐƵŐŐĞƐƚƐ ƚŚĂƚ ŵƵůƟŵŽĚĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚƐ͕ ŝ͘ Ğ͘ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ĐŽŶƐŝƐƟŶŐ ŽĨ ĐŽŵƉŽŶĞŶƚƐ ĨƌŽŵ ŵŽƌĞ ƚŚĂŶ ŽŶĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶ ƚLJƉĞ͕ ǁŚŝĐŚ ĂĚĚƌĞƐƐ ďŽƚŚ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂŶĚ ĐŽŐŶŝƟǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĂƐƉĞĐƚƐ ŽĨ W^^͕ ŵĂLJ ďĞ ŵŽƌĞ ĂĐĐĞƉƚĂďůĞ ĨŽƌ ĂŶĚ ĞīĞĐƟǀĞ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ;ϰϭ͕ ϰϴͿ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝƐ ƐƵĐŚ Ă ŵƵůƟŵŽĚĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ǁŝƚŚ Ă ƐƚĞƉƉĞĚ ĐĂƌĞ ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚͲĐĞŶƚĞƌĞĚ ĂƉƉƌŽĂĐŚ͘ ƐƉĞĐƚƐ ŽĨ ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ ŝŶĐŽƌƉŽƌĂƚĞĚ ŝŶ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ƐŚŽǁŶ ĞīĞĐƟǀĞ ŝŶ ƐĞǀĞƌĂů ƐƚƵĚŝĞƐ ;ϰϵͲϱϭͿ͘ ĐŽŵďŝŶĂƟŽŶ ŽĨ ĐŽŐŶŝƟǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶ Žƌ ĞĚƵĐĂƟŽŶ ĂŶĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ǁĂƐ ĨŽƵŶĚ ƚŽ ƌĞĚƵĐĞ ƉĂŝŶ ĂŶĚ ĨĂƟŐƵĞ ĂŶĚ ƚŽ ŝŶĐƌĞĂƐĞ ƉŚLJƐŝĐĂů ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ĂŶĚ ƋƵĂůŝƚLJ ŽĨ ůŝĨĞ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ;ϱϮͿ͘ /Ŷ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ͕ ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĂŶĚ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ǁŝƚŚ ĂŶ ŝŶƚĞƌĞƐƚ ŝŶ W^^ ĚĞůŝǀĞƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͘ dŚĞƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĂƌĞ ƌĞŐŝƐƚĞƌĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ƵƚĐŚ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ĨŽƌ džĞƌĐŝƐĞ dŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ;ϱϯͿ Žƌ ƚŚĞ ƵƚĐŚ ƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ĨŽƌ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐƐ ŝŶ WŚLJƐŝĐĂů dŚĞƌĂƉLJ ;ϱϰͿ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŚĂƐ ďĞĞŶ ĚĞǀĞůŽƉĞĚ ƵƐŝŶŐ ƚŚĞ ǁĞůůͲ ŬŶŽǁŶ ĐŽŶĐĞƉƚ ŽĨ ƚŚĞ ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ŵŽĚĞů ŝŶ ǁŚŝĐŚ ŝůůŶĞƐƐ ŝƐ ǀŝĞǁĞĚ ĂƐ Ă ƌĞƐƵůƚ ŽĨ ŝŶƚĞƌĂĐƟŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ Ăƚ ƚŚĞ ďŝŽŵĞĚŝĐĂů͕ ŝŶƚĞƌƉĞƌƐŽŶĂů ĂŶĚ ĞŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚĂů ůĞǀĞůƐ͘ dŚŝƐ ŝŵƉůŝĞƐ ƚŚĂƚ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ŝůůŶĞƐƐ ďĞůŝĞĨƐ͕ ĂŶdžŝĞƚLJ͕ ĐŽŶĐĞƌŶƐ͕ ŝůůŶĞƐƐ ďĞŚĂǀŝŽƌ ĂŶĚ ƐŽĐŝĂů ĞŶǀŝƌŽŶŵĞŶƚ ĂƌĞ ĂĚĚƌĞƐƐĞĚ͘ Ɛ ƐƵĐŚ͕ ƚŚĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ƵƐĞƐ ƚŚĞ ^ ^ͲĞdžƉůŽƌĂƟŽŶ ŵĞƚŚŽĚ ŝŶ ƚŚĞ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ƐĞƐƐŝŽŶƐ ;ϰϬͿ͘ dŚĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚ ũŽŝŶƚůLJ ĞdžƉůŽƌĞ ƚŚĞ ƉŚLJƐŝĐĂů͕ ĐŽŐŶŝƟǀĞ͕ ĞŵŽƟŽŶĂů͕ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĂŶĚ ƐŽĐŝĂů ĚŝŵĞŶƐŝŽŶƐ ŽĨ ƚŚĞ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ŝŶƚĞŐƌĂƚĞ Ăůů ƐLJŵƉƚŽŵ ĚŝŵĞŶƐŝŽŶƐ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞĚ ďLJ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ͘ hŶĚĞƌůLJŝŶŐ ďĞůŝĞĨƐ ĂŶĚ ƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĨĂĐƚŽƌƐ ŝŶŇƵĞŶĐŝŶŐ ƚŚĞ ƉĞƌĐĞŝǀĞĚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ĂƌĞ ŝĚĞŶƟĮĞĚ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ŚĞůƉ ƉĂƟĞŶƚƐ ƚŽ ƌĞĐŽŐŶŝnjĞ ĂŶĚ ďĞĐŽŵĞ ĂǁĂƌĞ ŽĨ ƚŚĞ ĐŽŵƉůĞdž ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ ďĞƚǁĞĞŶ ŵŽǀĞŵĞŶƚ ĂŶĚ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝĐĂů ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ͘ dŚĞLJ ĂůƐŽ ĂĚĚƌĞƐƐ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ĚŝƐƚƵƌďĞĚ ŝŶƚĞƌŶĂů ĂŶĚ ĞdžƚĞƌŶĂů ƌĞŐƵůĂƚŽƌLJ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ǁŝƚŚŝŶ ƚŚĞŝƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĐŽŶƚĞdžƚ͘ dŚƌŽƵŐŚ ĐŽŶǀĞƌƐĂƟŽŶƐ ĂŶĚ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ͕ ƚŚĞ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ŝŶĐƌĞĂƐĞƐ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ͛ Ɛ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ĂŶĚ ŝŶƐŝŐŚƚ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ƚŚĞƐĞ ĐŽŵƉůĞdž ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉƐ͘ WĂƟĞŶƚƐ ĂƌĞ ĞŵƉŽǁĞƌĞĚ ďLJ ƉƌŽǀŝĚŝŶŐ ƚŚĞŵ ǁŝƚŚ ;ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞĚͿ ŝŶƐŝŐŚƚ ŝŶƚŽ ƚŚĞ ŝŶƚĞƌĂĐƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞƐĞ ĨĂĐƚŽƌƐ ǁŝƚŚ ƚŚĞŝƌ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ Ă ǁĂLJ ƚŚĂƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ĐĂŶ ƌĞŐĂŝŶ ĐŽŶƚƌŽů ŽǀĞƌ ƚŚĞŝƌ ŽǁŶ ŚĞĂůƚŚ͘ ŝƐƚƵƌďĞĚ ƌĞŐƵůĂƚŽƌLJ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ĂƌĞ ƉŽƐŝƟǀĞůLJ ŝŶŇƵĞŶĐĞĚ ďLJ͕ ĨŽƌ ĞdžĂŵƉůĞ͕ ƉŚLJƐŝĐĂůůLJ ŽƌŝĞŶƚĞĚ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ŝŶ ǁŚŝĐŚ ƚŚĞ ďŽĚLJ͕ ŵŽǀĞŵĞŶƚ ĂŶĚ ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ĂƌĞ ƚŚĞ ƐƚĂƌƟŶŐ ƉŽŝŶƚ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ŚĞůƉ ƉĂƟĞŶƚƐ ƚŽ ďĞƩĞƌ ĐŽƉĞ ǁŝƚŚ ƚŚĞŝƌ

ϭϱ 1 GENERAL INTRODUCTION ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ŝŵƉƌŽǀĞ ďŽĚLJ ĂǁĂƌĞŶĞƐƐ ĂŶĚ ƐƟŵƵůĂƚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ƐĞůĨͲƌĞŐƵůĂƟŶŐ ĂďŝůŝƚLJ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ;ƐĞĞ &ŝŐƵƌĞ ϭ͘ Ϳ ĐŽŶƐŝƐƚƐ ŽĨ ŽŶĞ Žƌ ŵŽƌĞ ŽĨ ƚŚĞ ĨŽůůŽǁŝŶŐ ĨŽƵƌ ŵĂŝŶ ĞůĞŵĞŶƚƐ͗ ;ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐͿ ĞĚƵĐĂƟŽŶ ŽŶ ĞdžƉůĂŶĂƚŽƌLJ ŵŽĚĞůƐ ŽĨ W^^͖ ƉŚLJƐŝĐĂůůLJ ŽƌŝĞŶƚĞĚ ƚŚĞƌĂƉLJ ƐƵĐŚ ĂƐ ƌĞůĂdžĂƟŽŶ ƚŚĞƌĂƉLJ͕ ŵŝŶĚĨƵůŶĞƐƐ͕ ĂƵƚŽŐĞŶŝĐ ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ ĞdžƉŽƐƵƌĞ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉLJ͖ ĐŽŐŶŝƟǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ ǁŚŝĐŚ ĨŽĐƵƐ ŽŶ ĂƐƉĞĐƚƐ ŽĨ ZĂƟŽŶĂů ŵŽƟǀĞ dŚĞƌĂƉLJ ;Z dͿ͕ EĞƵƌŽͲ>ŝŶŐƵŝƐƟĐ WƌŽŐƌĂŵŵŝŶŐ ;E>WͿ Žƌ DŽƟǀĂƟŽŶĂů /ŶƚĞƌǀŝĞǁŝŶŐ ;D/Ϳ ĂŶĚ ĐĐĞƉƚĂŶĐĞ ĂŶĚ ŽŵŵŝƚŵĞŶƚ dŚĞƌĂƉLJ ; dͿ͖ ĂŶĚ ĂĐƟǀĂƟŶŐ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉLJ ƚŽ ŝŶĐŽƌƉŽƌĂƚĞ ŝŶ ĚĂŝůLJ ůŝĨĞ͘ dŚĞ ŽǀĞƌĂůů Ăŝŵ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝƐ ƚŽ ŝŵƉƌŽǀĞ ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ďLJ ϭͿ ĞŵƉŽǁĞƌŝŶŐ ƉĂƟĞŶƚƐ ƚŽ ƌĞŐĂŝŶ ĐŽŶƚƌŽů ŽǀĞƌ ƚŚĞŝƌ ŽǁŶ ŚĞĂůƚŚ͖ ϮͿ ĞŶĐŽƵƌĂŐŝŶŐ ĂŶĚ ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĐŚĂŶŐĞ͘ tŚŝůĞ ŝŶ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ ŵŽƐƚ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ǁŽƌŬ ŵŽŶŽͲĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJ͕ ĂŶĚ ŽŌĞŶ ĐŽůůĂďŽƌĂƚĞ ǁŝƚŚ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ƉƌŽǀŝĚĞƌƐ͕ ŝŶ 'ĞƌŵĂŶLJ͕ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ĂŶĚ ƌĞŚĂďŝůŝƚĂƟŽŶ ĂƌĞ ƵƐƵĂůůLJ ƉƌŽǀŝĚĞĚ ŝŶ ŵƵůƟĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJ ƐĞƫŶŐƐ͕ ǁŚĞƌĞ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůƐ ĨƌŽŵ ĚŝīĞƌĞŶƚ ĚŝƐĐŝƉůŝŶĞƐ ;ƉŚLJƐŝĐŝĂŶƐ͕ ƉƐLJĐŚŽůŽŐŝƐƚƐ͕ ŽƐƚĞŽƉĂƚŚƐ͕ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĂŶĚ ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐͿ ǁŽƌŬ ĂƐ Ă ƚĞĂŵ͘ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƌĞŚĂďŝůŝƚĂƟŽŶ ŝƐ ƵƐƵĂůůLJ ĐĂƌƌŝĞĚ ŽƵƚ ŝŶ ĂŶ ŝŶƉĂƟĞŶƚ ƐĞƫŶŐ ;ϱϱͿ͘ ;WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƚŝĐͿ ĞĚƵĐĂƚŝŽŶ͗ ĞdžƉůĂŶĂƚŽƌLJ ŵŽĚĞůƐ WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƚŝĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ďĂƐĞĚ ŽŶ ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ŵŽĚĞů WŚLJƐŝĐĂůůLJ ŽƌŝĞŶƚĞĚ ƚŚĞƌĂƉLJ Ğ͘ Ő͘ ƌĞůĂdžĂƚŝŽŶ ƚŚĞƌĂƉLJ ŵŝŶĚĨƵůŶĞƐƐ͕ ĂƵƚŽŐĞŶŝĐ ƚƌĂŝŶŝŶŐ͕ ĞdžƉŽƐƵƌĞ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉLJ ŽŐŶŝƚŝǀĞ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ͗ Z d͕ E>W͕ D/ ĞŶ d ĐƚŝǀĂƚŝŶŐ ƚŚĞƌĂƉLJ͗ ĞdžĞƌĐŝƐĞƐ ƚŽ ŝŶĐŽƌƉŽƌĂƚĞ ŝŶ ĚĂŝůLJ ůŝĨĞ EŵƉŽǁĞƌŵĞŶƚ ƚŽ ƌĞŐĂŝŶ ĐŽŶƚƌŽů ŽǀĞƌ ŽǁŶ ŚĞĂůƚŚ ŶĐŽƵƌĂŐŝŶŐ ĂŶĚ ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐ ďĞŚĂǀŝŽƌĂů ĐŚĂŶŐĞ Improved functioning Figure 1. ŝĂŐƌĂŵ ŽĨ ƚŚĞ ĂƐƐƵŵĞĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͘

ϭϲ 1 CHAPTER 1 WƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĚĞůŝǀĞƌĞĚ ďLJ Ă ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ;ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐͿ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ Žƌ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ŝƐ ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚ ĂŶĚ ƌĞŐĂƌĚĞĚ ĂƐ ĂŶ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽƉƟŽŶ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ ,ŽǁĞǀĞƌ͕ ǁŚĞŶ ƚŚĞ ƵƚĐŚ 'WƐ ƉƵďůŝƐŚĞĚ ƚŚĞŝƌ ŐƵŝĚĞůŝŶĞ ĨŽƌ ƚƌĞĂƟŶŐ W^^͕ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ǁĂƐ ƵŶŬŶŽǁŶ͘ DŽƌĞŽǀĞƌ͕ ůŝƩůĞ ŝƐ ŬŶŽǁŶ ĂďŽƵƚ ƚŚĞ ĂĐĐĞƉƚĂďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƚŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͘ KZWh^ ^dh z /Ŷ ŽƌĚĞƌ ƚŽ ŐƵĂƌĂŶƚĞĞ ŽƉƟŵĂů ŚĞĂůƚŚ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͕ ĞdžƉĂŶƐŝŽŶ ŽĨ ƚŚĞ ĞǀŝĚĞŶĐĞ ďĂƐĞ ĨŽƌ ;ĐŽƐƚͲͿĞīĞĐƟǀĞ ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŝƐ ƵƌŐĞŶƚůLJ ŶĞĞĚĞĚ͘ /Ŷ ĂĚĚŝƟŽŶ ƚŽ ƉƌĞǀŝŽƵƐůLJ ŵĞŶƟŽŶĞĚ ĮŶĚŝŶŐƐ ŽĨ sĂŶ ĞƐƐĞů ĂŶĚ ĐŽůůĞĂŐƵĞƐ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ŶŽŶͲƉŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĐĂů ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ W^^ ;ϰϭͿ͕ ƚŚĞ ƵƚĐŚ EĂƟŽŶĂů ƌĞƐĞĂƌĐŚ ĂŐĞŶĚĂ ŝŶ ŐĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟĐĞ ;ϱϲͿ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ƚŚĞ ƵƚĐŚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ĂŐĞŶĚĂ ;ϱϳͿ͕ ŝŶĚŝĐĂƚĞĚ ƚŚĂƚ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŝƐ ŶĞĞĚĞĚ ŽŶ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ /Ŷ Ă ƉŝůŽƚ ƐƚƵĚLJ͕ ǁĞ ŝŶǀĞƐƟŐĂƚĞĚ ƚŚĞ ĂĐĐĞƉƚĂďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƚŚĞ ĨĞĂƐŝďŝůŝƚLJ ƚŽ ƉĞƌĨŽƌŵ Ă ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ƚƌŝĂů͕ ĂŌĞƌ ǁŚŝĐŚ ƚŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ ǁĂƐ ŝŶŝƟĂƚĞĚ͘ dŚĞ KZWh^ ĂĐƌŽŶLJŵ ƐƚĂŶĚƐ ĨŽƌ͗ KƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞZĂƉLJ ĨŽƌ WĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ hŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ^LJŵƉƚŽŵƐ͘ /Ŷ ƚŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ͕ ǁĞ ĞǀĂůƵĂƚĞĚ ƚŚĞ ĞīĞĐƚƐ͕ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ĂŶĚ ƚŚĞ ƉĞƌĐĞŝǀĞĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĚĞůŝǀĞƌĞĚ ďLJ ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĂŶĚ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŝŶ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ͘ dŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ ĐŽŶƐŝƐƚĞĚ ŽĨ ƚŚƌĞĞ ƉĂƌƚƐ͗ ĞīĞĐƚ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ͖ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂŶĚ ĞĐŽŶŽŵŝĐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ͘ EFFECT EVALUATION /Ŷ ƚŚŝƐ ƉĂƌƚ ŽĨ ƚŚĞ KZWh^ ƚƌŝĂů ǁĞ ĐŽŶĚƵĐƚĞĚ Ă ƉƌĂŐŵĂƟĐ͕ ƚǁŽͲĂƌŵĞĚ͕ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ƚŽ ŝŶǀĞƐƟŐĂƚĞ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ƵƐƵĂů ĐĂƌĞ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ĂĚƵůƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ PROCESS EVALUATION ^ŝŶĐĞ ǁĞ ĐŽŶƐŝĚĞƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ƚŽ ďĞ Ă ĐŽŵƉůĞdž ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶ͕ ǁĞ ƉĞƌĨŽƌŵĞĚ Ă ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂůŽŶŐƐŝĚĞ ƚŚĞ KZWh^ ƚƌŝĂů ;ϱϴͿ͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ǁĞ ĞdžƉůŽƌĞĚ ƚŚĞ ĂƐƐƵŵĞĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ďŽƚŚ ƋƵĂŶƟƚĂƟǀĞůLJ ĂŶĚ ƋƵĂůŝƚĂƟǀĞůLJ͘ /Ŷ ƚŚĞ ƋƵĂŶƟƚĂƟǀĞ ƉĂƌƚ͕ ǁĞ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ŝŶǀĞƐƟŐĂƚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ƐĂƟƐĨĂĐƟŽŶ ǁŝƚŚ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƚŚĞ ƚŚĞƌĂƉĞƵƟĐ ǁŽƌŬŝŶŐ ĂůůŝĂŶĐĞ ďĞƚǁĞĞŶ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚ͘ tĞ ĂůƐŽ

ϭϳ 1 GENERAL INTRODUCTION ĂŝŵĞĚ ƚŽ ŝĚĞŶƟĨLJ ǁŚŝĐŚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĞůĞŵĞŶƚƐ ǁĞƌĞ ĂƉƉůŝĞĚ ĚƵƌŝŶŐ ƚŚĞƌĂƉLJ ƐĞƐƐŝŽŶƐ ĂŶĚ ƚŽ ŝĚĞŶƟĨLJ ǁŚŝĐŚ ĞůĞŵĞŶƚƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂƌĞ ŵŽƐƚ ĞīĞĐƟǀĞ͘ DŽƌĞŽǀĞƌ͕ ǁĞ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚ ǁŚŝĐŚ ƐƵďŐƌŽƵƉ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ďĞŶĞĮƚƐ ŵŽƐƚ ĨƌŽŵ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͘ dŚĞ ƋƵĂůŝƚĂƟǀĞ ƉĂƌƚ ŽĨ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ŝŶǀĞƐƟŐĂƚĞ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͛ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐ ǁŝƚŚ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͘ dŽ ŝĚĞŶƟĨLJ ƚŚĞ ƵŶĚĞƌůLJŝŶŐ ĂŶĚ ƉƌĞƐƵŵĞĚ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƚŽ ĂĐŚŝĞǀĞ Ă ĚĞĞƉĞƌ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ŽĨ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ͕ ǁĞ ĞdžĂŵŝŶĞĚ ƚŚĞ ǀŝĞǁƐ ĂŶĚ ŽƉŝŶŝŽŶƐ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͘ ECONOMIC EVALUATION W^^ ŝƐ ďƵƌĚĞŶƐŽŵĞ ĂŶĚ ĐŽƐƚůLJ ƚŽ ďŽƚŚ ƉĂƟĞŶƚ ĂŶĚ ƐŽĐŝĞƚLJ ;ϯϴ͕ ϱϵͿ͘ dŚĞ ƉƌĞƐƐƵƌĞ ŽŶ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ďƵĚŐĞƚƐ ĂŶĚ ĂīŽƌĚĂďŝůŝƚLJ ƌĂŝƐĞĚ ƚŚĞ ƋƵĞƐƟŽŶ ǁŚĞƚŚĞƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŽīĞƌƐ ǀĂůƵĞ ĨŽƌ ŵŽŶĞLJ͘ dŚĞƌĞĨŽƌĞ͕ ǁĞ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ĞdžĂŵŝŶĞ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĚĞůŝǀĞƌĞĚ ďLJ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ Žƌ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ tĞ ƉĞƌĨŽƌŵĞĚ Ă ĨƵůů ĞĐŽŶŽŵŝĐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ͕ ĂůŽŶŐƐŝĚĞ ƚŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ͕ ĨƌŽŵ ďŽƚŚ Ă ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ĂŶĚ ƐŽĐŝĞƚĂů ƉĞƌƐƉĞĐƟǀĞ͕ ǁŝƚŚ Ă ŽŶĞͲLJĞĂƌ ƟŵĞ ŚŽƌŝnjŽŶ ĂŶĚ ŵĞĂƐƵƌŝŶŐ ƋƵĂůŝƚLJͲĂĚũƵƐƚĞĚ ůŝĨĞ LJĞĂƌƐ ;Y >zƐͿ ĂƐ ŽƵƚĐŽŵĞ ŵĞĂƐƵƌĞ ;ϲϬͿ͘ AIM OF THIS THESIS dŚĞ ŽǀĞƌĂůů Ăŝŵ ŽĨ ƚŚĞ ƐƚƵĚŝĞƐ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ ŝŶ ƚŚŝƐ ƚŚĞƐŝƐ ŝƐ ƚŽ ŐĂŝŶ ŝŶƐŝŐŚƚ ŝŶƚŽ ƚŚĞ ĞīĞĐƚƐ ĂŶĚ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͕ Ă ŵƵůƟŵŽĚĂů ďŝŽƉƐLJĐŚŽƐŽĐŝĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ ĚĞůŝǀĞƌĞĚ ďLJ ƐƉĞĐŝĂůŝnjĞĚ ĞdžĞƌĐŝƐĞ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ĂŶĚ ƉŚLJƐŝŽƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŝŶ ƚŚĞ EĞƚŚĞƌůĂŶĚƐ͕ ĨŽƌ ĂĚƵůƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ WĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ^ŽŵĂƟĐ ^LJŵƉƚŽŵƐ͘ /Ŷ ŽƌĚĞƌ ƚŽ ƌĞĂĐŚ ƚŚŝƐ ŐŽĂů͕ ǁĞ ĨŽĐƵƐ ŽŶ ŝĚĞŶƟĨLJŝŶŐ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂŶĚ ĞdžƉůŽƌĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ͕ ĨĞĂƐŝďŝůŝƚLJ ĂŶĚ ĂĐĐĞƉƚĂďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƚŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͘ ĚĚŝƟŽŶĂůůLJ͕ ǁĞ ǁĂŶƚ ƚŽ ĂĐŚŝĞǀĞ Ă ĚĞĞƉĞƌ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ŽĨ ƚŚĞ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ƉĞƌƐƉĞĐƟǀĞƐ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ͘ dŚŝƐ ůĞĂĚƐ ƚŽ ƚŚĞ ĨŽůůŽǁŝŶŐ ŵĂŝŶ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ƋƵĞƐƟŽŶƐ͗ ϭ͘ tŚĂƚ ŝƐ ƚŚĞ ĨĞĂƐŝďŝůŝƚLJ ĂŶĚ ĂĐĐĞƉƚĂďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;W^^Ϳ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĂŶĚ ǁŚĂƚ ĂƌĞ ƚŚĞ ƉŽƚĞŶƟĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĞīĞĐƚƐ͍

ϭϴ 1 CHAPTER 1 Ϯ͘ tŚĂƚ ŝƐ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĂŶĚ ǁŚŝĐŚ ƐƉĞĐŝĮĐ ƉĂƟĞŶƚƐ ĐĂŶ ďĞŶĞĮƚ ĨƌŽŵ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ͍ ϯ͘ tŚĂƚ ŝƐ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ƐĂƟƐĨĂĐƟŽŶ ǁŝƚŚ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƚŚĞ ƚŚĞƌĂƉĞƵƟĐ ǁŽƌŬŝŶŐ ĂůůŝĂŶĐĞ ďĞƚǁĞĞŶ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚ ĂŶĚ ƉĂƟĞŶƚ͍ ϰ͘ tŚĂƚ ĂƌĞ ƚŚĞ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞƐ ǁŝƚŚ͕ ĂŶĚ ǀŝĞǁƐ ĂŶĚ ŽƉŝŶŝŽŶƐ ŽŶ ƚŚĞ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ͍ ϱ͘ tŚĂƚ ŝƐ ƚŚĞ ĐƵƌƌĞŶƚ ĞǀŝĚĞŶĐĞ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĂŶĚ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ĐĂƌĞ͍ ϲ͘ tŚĂƚ ŝƐ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͍ Khd>/E K& d,/^ d, ^/^ Chapter 2 ƉƌĞƐĞŶƚƐ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ Ă ƉŝůŽƚ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ;Z dͿ ǁŝƚŚ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ƉŝůŽƚ Z d ǁĞ ĞdžĂŵŝŶĞ ƚŚĞ ĨŽůůŽǁŝŶŐ ĐŽŵƉŽŶĞŶƚƐ ŽĨ ĨĞĂƐŝďŝůŝƚLJ͗ ŵĞƚŚŽĚ ŽĨ ƐLJƐƚĞŵĂƟĐ ŝĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶ ŽĨ ĞůŝŐŝďůĞ ƉĂƟĞŶƚƐ͕ ƚƌŝĂů ƌĞĐƌƵŝƚŵĞŶƚ ĂŶĚ ƌĞƚĞŶƟŽŶ͕ ĂĐĐĞƉƚĂďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂŶĚ ƉŽƚĞŶƟĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĞīĞĐƚƐ͘ Chapter 3 ĚĞƐĐƌŝďĞƐ ƚŚĞ ƐƚƵĚLJ ĚĞƐŝŐŶ ŽĨ ƚŚĞ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ŽĨ ƚŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ĐŚĂƉƚĞƌ ƚŚĞ ŵĞƚŚŽĚƐ ŽĨ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ƚƌŝĂů͕ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĂŶĚ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ƐƚƵĚLJ ĂƌĞ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ ŝŶ ĚĞƚĂŝů͘ /Ŷ Chapter 4 ǁĞ ƉƌĞƐĞŶƚ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽŶ ƚŚĞ ĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ǀĞƌƐƵƐ ƵƐƵĂů ĐĂƌĞ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͕ ĨƌŽŵ ƚŚĞ KZWh^ ƐƚƵĚLJ͘ /Ŷ ĂĚĚŝƟŽŶ͕ ǁĞ ƉƌĞƐĞŶƚ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ ƚŚĞ ƋƵĂŶƟƚĂƟǀĞ ƉĂƌƚ ŽĨ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ͘ Chapter 5 ƉƌŽǀŝĚĞƐ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ ƚŚĞ ƋƵĂůŝƚĂƟǀĞ ƉĂƌƚ ŽĨ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞƐƐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ǁŽƌŬŝŶŐ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ĂƐ ƉĞƌĐĞŝǀĞĚ ďLJ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ;W^^Ϳ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉŝƐƚƐ͘ /Ŷ Chapter 6 ǁĞ ƉƌĞƐĞŶƚ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ Ă ƐLJƐƚĞŵĂƟĐ ƌĞǀŝĞǁ ŽŶ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^͘ /Ŷ ƚŚŝƐ ĐŚĂƉƚĞƌ ǁĞ ƉƌŽǀŝĚĞ ĂŶ ŽǀĞƌǀŝĞǁ ŽĨ ƚŚĞ ĞǀŝĚĞŶĐĞ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ŝŶƚĞƌǀĞŶƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ĂŶĚ ĂƐƐĞƐƐ ƚŚĞ ŵĞƚŚŽĚŽůŽŐŝĐĂů ƋƵĂůŝƚLJ ŽĨ ƚŚĞ ŝĚĞŶƟĮĞĚ ĞĐŽŶŽŵŝĐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶƐ͘ Chapter 7 ƉƌĞƐĞŶƚƐ ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ ƚŚĞ ĐŽƐƚͲĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ ŽĨ ƉƐLJĐŚŽƐŽŵĂƟĐ ƚŚĞƌĂƉLJ ǀĞƌƐƵƐ ƵƐƵĂů ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ W^^ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ ŝŶ ĂŶ ĞĐŽŶŽŵŝĐ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ĨƌŽŵ Ă ƐŽĐŝĞƚĂů ƉĞƌƐƉĞĐƟǀĞ ĂůŽŶŐƐŝĚĞ Ă ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂů ǁŝƚŚ ϭϮ ŵŽŶƚŚƐ ĨŽůůŽǁͲƵƉ͘ /Ŷ Chapter 8 ƚŚĞ ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ ƚŚŝƐ ƚŚĞƐŝƐ ĂƌĞ ŐĞŶĞƌĂůůLJ ĚŝƐĐƵƐƐĞĚ͕ ĐƌŝƟĐĂůůLJ ƌĞǀŝĞǁĞĚ͕ ĂŶĚ ƌĞĐŽŵŵĞŶĚĂƟŽŶƐ ĨŽƌ ƉƌĂĐƟĐĞ͕ ĞĚƵĐĂƟŽŶ ĂŶĚ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ĂƌĞ ŐŝǀĞŶ͘

ϭϵ 1 GENERAL INTRODUCTION REFERENCES ϭ͘ KůĚĞ ,ĂƌƚŵĂŶ d͕ ůĂŶŬĞŶƐƚĞŝŶ ͕ DŽůĞŶĂĂƌ ͕ ĞŶƚnj ǀĂŶ ĚĞŶ ĞƌŐ ͕ ǀĂŶ ĚĞƌ ,ŽƌƐƚ ,͕ ƌŶŽůĚ /͕ Ğƚ Ăů͘ E,'ͲƐƚĂŶĚĂĂƌĚ ^ŽŵĂƟƐĐŚ KŶǀŽůĚŽĞŶĚĞ ǀĞƌŬůĂĂƌĚĞ >ŝĐŚĂŵĞůŝũŬĞ <ůĂĐŚƚĞŶ ;^K><Ϳ ΀E,' ŐƵŝĚĞůŝŶĞ ŽŶ DĞĚŝĐĂůůLJ hŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ^LJŵƉƚŽŵƐ ;Dh^Ϳ΁͘ ,ƵŝƐĂƌƚƐ ĞŶ tĞƚĞŶƐĐŚĂƉ͘ ϮϬϭϯ͖ ϱ͗ ϴ͘ Ϯ͘ ^ƚŽŶĞ :͕ tŽũĐŝŬ t͕ ƵƌƌĂŶĐĞ ͕ ĂƌƐŽŶ ͕ >ĞǁŝƐ ^͕ DĂĐ<ĞŶnjŝĞ >͕ Ğƚ Ăů͘ tŚĂƚ ƐŚŽƵůĚ ǁĞ ƐĂLJ ƚŽ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ďLJ ĚŝƐĞĂƐĞ͍ dŚĞ ͞ ŶƵŵďĞƌ ŶĞĞĚĞĚ ƚŽ ŽīĞŶĚ͘͟ D:͘ ϮϬϬϮ͖ ϯϮϱ;ϳϯϳϴͿ͗ ϭϰϰϵͲϱϬ͘ ϯ͘ WĞƌƚŚĞŶ :͕ ^ƚŽŶĞ :͘ ůů ŝŶ ƚŚĞ ŵŝŶĚ͍ D:͘ ϮϬϭϮ͖ ϯϰϰ͗ Ěϳϳϲϴ͘ ϰ͘ WŽŚŽŶƚƐĐŚ E:͕ ŝŵŵĞƌŵĂŶŶ d͕ :ŽŶĂƐ ͕ >ĞŚŵĂŶŶ D͕ >ŽǁĞ ͕ ^ĐŚĞƌĞƌ D͘ ŽĚŝŶŐ ŽĨ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ƐŽŵĂƚŽĨŽƌŵ ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ ďLJ ŐĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟƟŽŶĞƌƐ Ͳ ĂŶ ĞdžƉůŽƌĂƚŽƌLJ ĨŽĐƵƐ ŐƌŽƵƉ ƐƚƵĚLJ͘ D &Ăŵ WƌĂĐƚ͘ ϮϬϭϴ͖ ϭϵ;ϭͿ͗ ϭϮϵ͘ ϱ͘ WŝĐĂƌŝĞůůŽ &͕ ůŝ ^͕ DŽƐƐͲDŽƌƌŝƐ Z͕ ŚĂůĚĞƌ d͘ dŚĞ ŵŽƐƚ ƉŽƉƵůĂƌ ƚĞƌŵƐ ĨŽƌ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ ƚŚĞ ǀŝĞǁƐ ŽĨ &^ ƉĂƟĞŶƚƐ͘ : WƐLJĐŚŽƐŽŵ ZĞƐ͘ ϮϬϭϱ͖ ϳϴ;ϱͿ͗ ϰϮϬͲϲ͘ ϲ͘ DĂƌŬƐ D͕ ,ƵŶƚĞƌ D^͘ DĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ ĂŶ ĂĐĐĞƉƚĂďůĞ ƚĞƌŵ͍ ƌ : WĂŝŶ͘ ϮϬϭϱ͖ ϵ;ϮͿ͗ ϭϬϵͲϭϰ͘ ϳ͘ >ŽǁĞ ͕ ŶĚƌĞƐĞŶ s͕ sĂŶ ĚĞŶ ĞƌŐŚ K͕ ,ƵďĞƌ d ͕ ǀŽŶ ĚĞŵ <ŶĞƐĞďĞĐŬ K͕ >ŽŚƐĞ t͕ Ğƚ Ăů͘ WĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ^KD ƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ZK^^ ĚŝƐĞĂƐĞƐ Ͳ ĨƌŽŵ ƌŝƐŬ ĨĂĐƚŽƌƐ ƚŽ ŵŽĚŝĮĐĂƟŽŶ͗ ƐĐŝĞŶƟĮĐ ĨƌĂŵĞǁŽƌŬ ĂŶĚ ŽǀĞƌĂƌĐŚŝŶŐ ƉƌŽƚŽĐŽů ŽĨ ƚŚĞ ŝŶƚĞƌĚŝƐĐŝƉůŝŶĂƌLJ ^KD ZK^^ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ƵŶŝƚ ;Zh ϱϮϭϭͿ͘ D: KƉĞŶ͘ ϮϬϮϮ͖ ϭϮ;ϭͿ͗ ĞϬϱϳϱϵϲ͘ ϴ͘ <ŽŚůŵĂŶŶ ^͕ >ŽǁĞ ͕ ^ŚĞĚĚĞŶͲDŽƌĂ D ͘ ,ĞĂůƚŚ ĐĂƌĞ ĨŽƌ ƉĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂĐƌŽƐƐ ƵƌŽƉĞ͗ ƋƵĂůŝƚĂƟǀĞ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ hZKE dͲ ^KD ĞdžƉĞƌƚ ĚŝƐĐƵƐƐŝŽŶ͘ &ƌŽŶƚ WƐLJĐŚŝĂƚƌLJ͘ ϮϬϭϴ͖ ϵ͗ ϲϰϲ͘ ϵ͘ :ŽƵƐƚƌĂ D>͕ :ĂŶƐƐĞŶƐ < ͕ ƵůƚŵĂŶŶ h͕ ZŽƐŵĂůĞŶ :'͘ &ƵŶĐƟŽŶĂů ůŝŵŝƚĂƟŽŶƐ ŝŶ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ ĂŶĚ ǁĞůůͲĚĞĮŶĞĚ ŵĞĚŝĐĂů ĚŝƐĞĂƐĞƐ͘ ZĞƐƵůƚƐ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ŐĞŶĞƌĂů ƉŽƉƵůĂƟŽŶ ĐŽŚŽƌƚ >ŝĨĞ>ŝŶĞƐ͘ : WƐLJĐŚŽƐŽŵ ZĞƐ͘ ϮϬϭϱ͖ ϳϵ;ϮͿ͗ ϵϰͲϵ͘ ϭϬ͘ <ůĂƵƐ <͕ ZŝĞĨ t͕ ƌĂŚůĞƌ ͕ DĂƌƟŶ ͕ 'ůĂĞƐŵĞƌ ,͕ DĞǁĞƐ Z͘ dŚĞ ĚŝƐƟŶĐƟŽŶ ďĞƚǁĞĞŶ ͞ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ͟ ĂŶĚ ͞ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ĞdžƉůĂŝŶĞĚ͟ ŝŶ ƚŚĞ ĐŽŶƚĞdžƚ ŽĨ ƐŽŵĂƚŽĨŽƌŵ ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ͘ /Ŷƚ : ĞŚĂǀ DĞĚ͘ ϮϬϭϯ͖ ϮϬ;ϮͿ͗ ϭϲϭͲϳϭ͘ ϭϭ͘ sĞƌŚĂĂŬ W&͕ DĞŝũĞƌ ^ ͕ sŝƐƐĞƌ W͕ tŽůƚĞƌƐ '͘ WĞƌƐŝƐƚĞŶƚ ƉƌĞƐĞŶƚĂƟŽŶ ŽĨ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ŐĞŶĞƌĂů ƉƌĂĐƟĐĞ͘ &Ăŵ WƌĂĐƚ͘ ϮϬϬϲ͖ Ϯϯ;ϰͿ͗ ϰϭϰͲϮϬ͘ ϭϮ͘ >ŽǁĞ ͕ ^ƉŝƚnjĞƌ Z>͕ tŝůůŝĂŵƐ : ͕ DƵƐƐĞůů D͕ ^ĐŚĞůůďĞƌŐ ͕ <ƌŽĞŶŬĞ <͘ ĞƉƌĞƐƐŝŽŶ͕ ĂŶdžŝĞƚLJ ĂŶĚ ƐŽŵĂƟnjĂƟŽŶ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͗ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ŽǀĞƌůĂƉ ĂŶĚ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ŝŵƉĂŝƌŵĞŶƚ͘ 'ĞŶ ,ŽƐƉ WƐLJĐŚŝĂƚƌLJ͘ ϮϬϬϴ͖ ϯϬ;ϯͿ͗ ϭϵϭͲϵ͘ ϭϯ͘ ,ŝŶnj ͕ ƌŶƐƚ :͕ 'ůĂĞƐŵĞƌ ,͕ ƌĂŚůĞƌ ͕ ZĂƵƐĐŚĞƌ &'͕ WĞƚƌŽǁƐŬŝ <͕ Ğƚ Ăů͘ &ƌĞƋƵĞŶĐLJ ŽĨ ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƚŚĞ ŐĞŶĞƌĂů ƉŽƉƵůĂƟŽŶ͗ EŽƌŵĂƟǀĞ ǀĂůƵĞƐ ĨŽƌ ƚŚĞ WĂƟĞŶƚ ,ĞĂůƚŚ YƵĞƐƟŽŶŶĂŝƌĞͲϭϱ ;W,YͲϭϱͿ͘ : WƐLJĐŚŽƐŽŵ ZĞƐ͘ ϮϬϭϳ͖ ϵϲ͗ ϮϳͲϯϭ͘ ϭϰ͘ ĐĞǀĞĚŽͲDĞƐĂ ͕ dĞŶĚĞŝƌŽ :E͕ ZŽĞƐƚ ͕ ZŽƐŵĂůĞŶ :'D͕ DŽŶĚĞŶ Z͘ /ŵƉƌŽǀŝŶŐ ƚŚĞ ŵĞĂƐƵƌĞŵĞŶƚ ŽĨ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ǁŝƚŚ ŝƚĞŵ ƌĞƐƉŽŶƐĞ ƚŚĞŽƌLJ͘ ƐƐĞƐƐŵĞŶƚ͘ ϮϬϮϭ͖ Ϯϴ;ϴͿ͗ ϭϵϲϬͲϳϬ͘ ϭϱ͘ <ƌŽĞŶŬĞ <͘ ƉƌĂĐƟĐĂů ĂŶĚ ĞǀŝĚĞŶĐĞͲďĂƐĞĚ ĂƉƉƌŽĂĐŚ ƚŽ ĐŽŵŵŽŶ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͗ Ă ŶĂƌƌĂƟǀĞ ƌĞǀŝĞǁ͘ ŶŶ /ŶƚĞƌŶ DĞĚ͘ ϮϬϭϰ͖ ϭϲϭ;ϴͿ͗ ϱϳϵͲϴϲ͘ ϭϲ͘ ,ĂůůĞƌ ,͕ ƌĂŵĞƌ ,͕ >ĂƵĐŚĞ Z͕ ŽďŽƐ '͘ ^ŽŵĂƚŽĨŽƌŵ ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ ĂŶĚ ŵĞĚŝĐĂůůLJ ƵŶĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŝŶ ƉƌŝŵĂƌLJ ĐĂƌĞ͘ ƚƐĐŚ ƌnjƚĞďů /Ŷƚ͘ ϮϬϭϱ͖ ϭϭϮ;ϭϲͿ͗ ϮϳϵͲϴϳ͘ ϭϳ͘ ,ĞŶŶŝŶŐƐĞŶ W͕ ŝƉĨĞů ^͕ ,ĞƌnjŽŐ t͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĨƵŶĐƟŽŶĂů ƐŽŵĂƟĐ ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ͘ >ĂŶĐĞƚ͘ ϮϬϬϳ͖ ϯϲϵ;ϵϱϲϱͿ͗ ϵϰϲͲϱϱ͘

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